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如何認定失能等級?失能等級怎麼看?

如何認定失能等級?失能等級怎麼看?

買了失能險,有理賠需求時,該如何認定失能程度?是看失能等級表嗎?失能險理賠的依據又是什麼?

失能險的認定,無論意外或疾病所引起,須符合保單條款約定之失能程度。什麼是失能程度?什麼又是失能理賠?依據的都是「失能等級表」,會詳細列出身體各個部位失能狀況,再依照保單條款中所列的「失能程度與保險金給付表(註1)」為理賠判斷標準。

失能等級表怎麼看?

需先瞭解失能等級表有分舊制與新制:舊制失能等級表是指民國95 年10月1日之前所制定,給付依據有6個等級,細分成28個項目,又稱 6級 28項。之後的失能等級表屬於新制等級表,給付已有11個等級,細分成80 個項目,又稱11級80項。因舊制與新制級別、項目不同,失能程度及理賠依據也會不太一樣。

如何看懂失能等級表:失能等級表詳載理賠依據,是將全身分為9大部位,項目分別是1神經、2眼、3耳、4鼻、5口、6胸腹部臟器、7軀幹、8上肢、9下肢,會有「障害」或「缺損」的狀態區分(有註解、相次說明),每一個部位、相次,都有失能程度、失能等級、給付比例說明,可以失能等級表之依據申請理賠。

失能等級共有11級:失能等級是依照不同部位評估不同失能的標準,依照新制,計有11級,不同等級,給付倍數會不同。若失能等級為1,給付倍數為100%;失能等級為2,給付倍數為90%,;最末一級是11級,給付倍數為5%(見表)。

失能等級給付倍數表

失能等級

給付倍數

1

100%

2

90%

3

80%

4

70%

5

60%

6

50%

7

40%

8

30%

9

20%

10

10%

11

5%

失能等級怎麼理賠?

無論因意外或疾病發生失能,該如何判讀有沒有符合失能給付?失能等級是屬於第幾級?以眼部的視力障害案例做說明,因失能等級不同,理賠也會不同。

  1. 案例1:騎機車的孟廷,不慎車禍意外傷及眼睛

    經6個月治療後,一眼失明,另一眼視力減退,依照「失能程度與保險金給付表」的判讀,失能程度符合「一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者」,失能等級為「4」,可以申請理賠,但是否可以獲得理賠,仍需經保險公司理賠認定。

  2. 案例2:經常出差的張經理,突然眼中風

    張經理有一天突然左眼覺得看不見,經急救後,診斷為視網膜動脈阻塞(俗稱眼中風),視力已退化至0.06,但依照下表「失能程度與保險金給付表」的判讀,因只有左眼視力減退至 0.06 ,右眼視力0.08,不符合理賠條件,不能申請理賠。

    失能等級(分11項80級),以項目「2眼」的「視力障害」為例

項目

相次

失能程度

失能等級

給付比例

2眼

視力障害

2-1-1

雙目均失明者。

1

100%

2-1-2

雙目視力減退至 0.06 以下者。

5

60%

2-1-3

雙目視力減退至 0.1 以下者。

7

40%

2-1-4

一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。

4

70%

2-1-5

一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。

6

50%

2-1-6

一目失明者。

7

40%

失能險有可能無法理賠?為什麼?

失能險最常人誤會之處在於以為失去工作能力,或是日常生活需有人照顧時,就可以獲得理賠,事實並非如此,常見無法理賠的情形如下。

  1. 1.不符合永久失能狀態

    曾有新聞播出有一名罹患帕金森氏症的失能險保戶,家屬出具巴氏量表,主張他日常生活全部需要他人扶助,請求保險公司理賠100萬元,經保險公司調查,當時身體狀況並沒有符合完全失能程度的要件,透過金融評議中心評議後,認為可以獨立操作輪椅行進50公尺以上,大小便也沒有達到失能,進食部分可以在他人協助下自行完成,認定保險公司不需理賠(註2)。

  2. 2.不符合失能等級表中的定義

    失能等級表對於失能狀態有清楚定義,以失能狀態為例。失能狀態是要經過 6個月治療,無法復原才能判定為失能狀態,並給付保險金,小於6 個月治療期,不符合失能定義。除非失能狀態經醫生判定是永久失能、沒有復原的可能,申請理賠後,就能獲得理賠。曾經有位保戶罹患癌症,3個月後經醫生建議請看護全天候照顧,家屬認為符合失能定義,申請失能理賠,未料保險公司以保單條款「要經過 6 個月治療為判定原則」的理由拒賠(註3)。

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