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長照險與失能險有什麼保障? 類型多先搞懂再買

長照險與失能險有什麼保障? 類型多先搞懂再買

「年輕人也需買長照保單嗎?」在流通業上班的小林,因哥哥意外癱瘓後,家人耗盡財力、心力照顧,不免煩憂「若自己失能,有足夠的錢照顧自己嗎?」。因此小林想要買張長照保單,只是市面上商品林林總總,有長照險、類長照險(失能扶助險、特定傷病險),以下是他分類整理與評估後的結果。

為什麼需要買長照險?他擔心年紀漸長,可能因意外或疾病,喪失生活自理能力,需要長期照顧時,這可是一條漫長的挑戰,需要及早做準備。長照險是經醫院專科醫師診斷確定符合「長期照顧狀態」者。有關「長期照顧狀態」定義,請參考最新公布之『長期照顧保險單示範條款』或市售長期照顧保險商品之保單條款內容。

為什麼需要買失能扶助險、特定傷病險等類長照險?小林每次一想到哥哥的意外癱瘓,就覺得不能再讓家人操心,若那時有投保失能扶助險(失能險)、特定傷病險這兩類險種或其中一種,不論是因意外或疾病造成的失能,都可能獲得理賠,避免家計陷入困境。

失能險的理賠,並不會看病名,而是依據身體狀態、身體狀況進行認定,只要符合失能程度表1~11級,就能獲得一筆失能保險金,或另有一筆扶助金(每年/每月)可領(視保單而定)。
特定傷病保險的理賠,是依據保單所列舉的意外或疾病認定,險種有分重大疾病險、重大傷病險、嚴重特定傷病險,理賠方式是依據各家保險公司保單增列的特定疾病而定。

長期照護保險有3類 保單內容不大相同

類別

長照險

類長照險

特定傷病險

失能扶助險

理賠依據

依據『長期照顧保險單示範條款』之「長期照顧狀態」定義,符合生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者。

分為重大疾病險、重大傷病險、嚴重特定傷病險。依照疾病定義做為理賠條件。

不限疾病或意外造成的失能,不會看病名,是依據失能程度的認定。符合失能程度表1~11級,依等級按比例進行理賠。

上述險別有「長照三寶」名稱,不過這些看起來有些相似的保單,因商品設計內容、投保項目及理賠範圍相近,民眾購買前需要先瞭解及釐清,才能讓保障在需要時發揮最大效用。

類別1:長照險/依照「長期照顧狀態」為理賠依據

全名是長期照顧保險,是依照「長期照顧狀態」為理賠依據,「長期照顧狀態」判定標準有兩種。第一種為「生理功能障礙」,係指經專科醫生依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達特定期間 (但該期間不得高於六個月) 以上,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為終身無法治癒者,不受該特定期間之限制。 第二種為「認知功能障礙」,係指經專科醫師診斷判定達特定期間 (但該期間不得高於六個月) 以上,仍為持續失智狀態,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上者。但經專科醫師診斷判定前述認知功能障礙為終身無法治癒者,不受該特定期間的限制。此外,一般市售之長期照顧保險商品給付項目包括「一次性給付保險金」或「分期給付保險金」。倘若被保險人「長期照顧狀態」已消滅,則該期及嗣後「長期照顧分期保險金」之給付將暫停。

類別2:特定傷病險/依照特定疾病、傷病,經確診後做為理賠條件

特定傷病險又有三種,分別是嚴重特定傷病險、重大傷病險與重大疾病險。三種理賠條件類似,但仍有不同定義,投保前需先釐清內容,才能買到最符合需求的保單。

  1. 重大疾病險:

    針對以下7項重大疾病做為理賠條件,包含急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、末期腎病變、腦中風後障礙、癌症、癱瘓及重大器官移植或造血幹細胞移植。

  2. 重大傷病險:

    針對健保局「重大傷病卡」所列22大類疾病做為理賠條件,例如:重症肌無力、漸凍人、肝硬化、罕見疾病等,罹病後取得重大傷病卡,即會理賠。

  3. 嚴重特定傷病險:

    2019年以前,統稱為特定傷病險,之後統一更名為嚴重特定傷病險,對於疾病定義有清楚認定,至少有22項以上嚴重特定傷病,例如:嚴重阿茲海默症、嚴重帕金森氏症等,只要符合疾病條件就會理賠。但因各家保險公司的保單設計,增列的特定疾病、保費和給付方式不同,投保前需多加瞭解及比較(註3)。

類別3:失能扶助險/依照疾病或意外失能等級認定做為理賠條件

失能扶助險原名殘廢扶助險,不限疾病或意外造成的失能,失能等級符合1至6級等,就會依嚴重程度按比例理賠。市面上險種不同,依保單條款,除可獲得整筆給付的失能保險金外,另有每月定期給付的失能扶助保險金。(註1、註2)。

相信有不少年輕人的想法與小林相同,開始想買長照保單,以支應未來需要照護時的費用需求,但要買到符合個人預算及未來長照需求,投保之前仍需搞懂三大類別長照保單的優缺點、保障項目及理賠內容,再逐步規劃及打造完善的長照保護網。

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