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門診手術理賠怎麼看?條款、健保與雜費

門診手術理賠怎麼看?條款、健保與雜費

什麼是門診手術?

門診手術是什麼?簡單來說,就是不用住院的手術。隨著醫療科技進步,並非所有手術都需要住院,像是白內障、痔瘡手術,不需住院,動完刀之後,當天就可以回家休息調養。

門診手術都會理賠嗎?

門診手術一定會理賠嗎?不少人買了醫療險以後,以為所有的手術治療,都會獲得理賠。事實上並非如此,因為牽涉到健保、保單條款的條文細節,經過審理認定後,合乎理賠條件的門診手術,才會獲得理賠,因此門診手術理賠常會引起糾紛。
以下提供常見的門診手術理賠糾紛 :

  1. 投保人對保險內容、條文和保額一知半解,誤以為只要動了手術就會理賠。
  2. 投保人與保險公司對於「門診手術」的認定不同,投保人認定是「手術」,保險公司卻以「處置」認定而不理賠。
  3. 保險公司對醫院有定義上的限制,而投保人並未充分瞭解,因而發生糾紛。

常見3門診手術理賠糾紛,該如何避免?

常見理賠糾紛1:投保人對保險內容、條文和保額一知半解

以張先生為例,3年前投保一張「住院醫療險」單,看保單合約時,自覺看得懂內容、條文。保單上清楚載明是「住院醫療險」,同時標明門診手術也會依照保單檢附之「手術項目表」進行理賠,包含協議理賠部分。

前半年,他動了牙齒門診手術,申請後保險公司拒絕理賠,讓張先生很生氣,「明明是手術,為什麼不賠?」等到仔細查看條文,才發現保單列有排除牙齒手術條款。

此外門診手術、門診雜費的理賠,也有保額上限或是等待期的載明。例如保單條款載明「門診手術雜費限額15萬元、門診手術費限額20萬元、疾病等待期30天」,代表超過雜費15萬元、手術費20萬元的費用都不會理賠,在限額以內的費用才會提供理賠。至於疾病等待期30天,是指保險人自生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病,保險公司才會進行理賠。但有些投保人常在沒有看懂條款內容之下,誤認為權益受損而發生理賠糾紛。

投保人該如何避免?

  1. 投保前清楚瞭解保單條文,保險理賠與保險法規相關內容。有任何疑問時,請與保險公司或保險經紀人聯繫,將心中的疑問詢問清楚。
  2. 詳閱每一張投保保單的數字,以A家保單醫療險定期險為例,投保年齡65歲,門診手術雜費限額13.5萬、門診手術費限額26萬,手術有健保定義限制(2-2-7),符合以上法規的門診手術,就能獲得足額理賠,超過額度的費用就不予理賠。

常見理賠糾紛2:投保人與保險公司對「門診手術」認定不同

在投保人認知中,只要有符合切除、麻醉、縫合等手術治療,就是門診手術,保險公司一定會理賠。尤其拜醫療技術進步所賜,許多原本需要住院才能做的手術,已經變成門診手術,不用住院的門診手術也能獲得理賠。

但是保險公司對於門診手術的認定,是依據「全民健保險醫療費用支付標準」條文中的第二部西醫、第二章特定診療、第六節治療處置(簡稱2-2-6),以及第七節手術(簡稱2-2-7)之規定進行定義。也就是說,符合2-2-6定義的手術是「治療處置」,並非手術,例如:大腸鏡息肉切除術,一般人會認為是一種手術,事實上卻是2-2-6 的處置項目,並不符合理賠條件。所做的手術必須符合健保2-2-7的手術列舉範圍,才會理賠。

投保人該如何避免?

  1. 手術前,請先查閱醫療險條款中對手術的定義,若有特別註明「為健保支付標準2-2-7『手術篇』中的手術」,理賠範圍就會有限制,引起糾紛的機率相對較高。
    避開條款有限制「健保手術227」,也就是手術沒有健保定義限制,理賠解釋較為寬廣,糾紛也會跟著降低。
  2. 進行手術前,需先與醫師、保險公司或保險經紀人進行諮詢該項手術是否符合門診手術理賠,可降低理賠糾紛。

常見理賠糾紛3:條款對醫院有定義上限制

有些投保人不想到較遠的醫院做門診手術,會選擇離家近的診所進行手術。但等到做了門診手術,申請理賠發生退件時,才知道保單條款對於醫院有規範。
若保單條款已清楚將醫院定義為「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」,還是到醫院進行手術較為妥當,避免發生投保人及保險公司對於「診所」、「醫院」的認定不同,容易產生定義上的理賠糾紛。

投保人該如何避免?

前往手術前,需詳閱保單對於醫院的定義,也可以諮詢保險公司或保險經紀人到診所施行門診手術是否可以獲得理賠,確認無誤後再執行較為妥當。

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