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重大疾病、重大傷病一樣嗎?搞懂基本理賠項目,3分鐘了解差異在哪裡!

重大疾病、重大傷病一樣嗎?搞懂基本理賠項目,3分鐘了解差異在哪裡!

重大疾病保險大家都知道要投保,但你知道重大傷病保險也很重要嗎?許多人以為只要保了重大疾病險,當突然有重大傷病時就可以獲得保障?但其實重大疾病和重大傷病還是有不同的定義,也就是說當你只保了重大疾病險時,那你就要注意你所罹患的疾病是屬於重大疾病還是重大傷病保險範圍。而兩種保險如此的相似要如何分辨?就讓本篇來替你一次說清楚!

重大疾病、重大傷病定義?理賠項目有哪些?

所謂的「重大疾病」也就是需要有醫師證明,始得申請理賠;而「重大傷病」,需取得健保局重大傷病卡(遺傳性或先天性的疾病、職業病除外),才可申請理賠,另2021年7月1日起,會另行增加一種理賠依據,可由區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書(註1)。而這2者最大的差異在於保障理賠範圍不同。

重大疾病險

根據保險契約規定,只要是在醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療 法人醫院,開立確認患有以下7大項疾病證明,始得申請保險理賠。

標號

疾病名稱

疾病說明

1

急性心肌梗塞(重度)

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死。

2

冠狀動脈繞道手術

係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭,並接受冠狀動脈繞道手術者。

3

腦中風後殘障(重度)

因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。

4

末期腎病變

二個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。

5

癌症(重度)

係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤。

6

癱瘓(重度)

係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節(含)以上遺留下列機能障礙之一,且經六個月以後仍無法復原或改善者。

7

重大器官移植或造血幹細胞移植

係指因相對應器官功能衰竭,已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟(以上均不含幹細胞移植)的異體移植。

說明:104年7月23日金管保壽字第10402546500號函復中華民國人壽保險商業同業公會核定「保險業重大疾病項目及標準定義修正案」

重大傷病險

根據衛福部公告30大類重大傷病範圍公告,去除其中8類屬於遺傳性或先天性的疾病、職業病。

包含:1.遺傳性凝血因子缺乏、2.先天性新陳代謝異常疾病、3.心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常、4.先天性免疫不全症、5.職業病、6.先天性肌肉萎縮症、7.外皮之先天畸形、8.早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

只要向健保局提出重大傷病卡申請,並將證明資料登錄於健保卡中,2021年7月1日起,可拿區域醫院層級以上開立符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書,始得申請重大傷病險理賠。

衛福部公告重大傷病卡30大類項目

1. 需積極或長期治療之癌症

11. 小兒麻痺、腦性麻痺所引起 之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)

21. 多發性硬化症

2. 遺傳性凝血因子缺乏

12. 重大創傷且其嚴重程度到達 創傷嚴重程度分數十六分以上者

22. 先天性肌肉萎縮症

3. 嚴重溶血性及再生不良性貧血

13. 因呼吸衰竭需長期使用呼吸器(符合任一項目)

23. 外皮之先天畸形

4. 慢性腎衰竭〔尿毒症〕,必須接受定期透析治療者。

14. 因腸道大量切除或失去功能或其它慢性疾病引起之嚴重營養不良者

24. 漢生病

5. 需終身治療之全身性自體免疫 症候群。

15. 因潛水、或減壓不當引起之 嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有 呼吸、循環或神經系統之併發症且 需長期治療者

25. 肝硬化症,併有下列情形之一者:腹水無法控制、食道或胃靜脈曲張出血、肝昏迷或肝代償不全

6. 慢性精神病

16. 重症肌無力症

26. 早產兒所引起之神經、肌 肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症

7. 先天性新陳代謝異常疾病

17. 先天性免疫不全症

27. 砷及其化合物之毒性作用 (烏腳病)

8. 心、肺、胃腸、腎臟、神經、 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常

18. 脊髓損傷或病變所引起之神 經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)

28. 運動神經元疾病其身心障 礙等級在中度以上或須使用呼吸器者

9. 燒燙傷面積達全身百分之二十 以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者

19. 職業病

29. 庫賈氏病

10. 接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、 骨髓、胰臟及小腸移植後之追蹤治療

20. 急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)

30. 經衛福部公告之罕見疾病,但已列屬前二十九類者除外

資料來源:中央健保署 (107.08.10更新)

重大疾病、重大傷病理賠故事

原先在廣告業上班的32歲許先生,平日就很關心公共事務,看到新聞報導常有提到重大傷病醫療費用逐年升高(註2),進而意識到自己也該投保重大疾病與重大傷病相關保險。

果然天有不測風雲,在一次騎車上班途中感到暈眩,而自撞路邊護欄摔車造成下半身重度癱瘓。突如其來的意外,好險有重大疾病與重大傷病險可提供理賠,在醫療費用與生活開銷中尚可取得平衡。看完這個故事,是不是覺得原來重大疾病與重大傷病保險這麼重要。

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