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意外險的實支實付值得買嗎? 深入解析保險觀念

意外險的實支實付值得買嗎? 深入解析保險觀念

25歲的小楊是機車族,喜歡騎著機車四處趴趴走,最近發生擦撞受傷,好在有投保公司團保,自己也有買意外險醫療險,超出健保給付的自費醫療費用應該可以申請理賠。申請公司團保,需用收據正本理賠。原本擔心收據正本只有一份,無法申請自行買的保險。經詢問後,因擦撞屬於意外事件,可申請意外險實支實付進行理賠,且可使用副本理賠,讓他有了兩份意外醫療險保障。因為這次理賠經驗,讓他了解:

  • 還好當初有買意外險實支實付,自行負擔的健保給付,在保險額度之內,可以獲得理賠。

  • 有些保險公司的意外險實支實付可以使用副本理賠,投保前一定要詢問清楚,才能享有保障權益。

從小楊案例可知道意外險實支實付很重要,因此以下內容包含意外險實支實付的介紹、和醫療險實支實付的差異,選擇意外險實支實付要注意哪些事。

什麼是意外險實支實付?

意外險實支實付指的是意外事故造成的傷害,由於是意外險的保障,保單條款的定義是「意外事故」,也就是「非由疾病引起的外來突發事故」,當意外事故發生時,才會啟動理賠。

其中實支實付,是指醫療險給付方式,目前醫療險給付方式有分定額型、實支實付型。

定額型:是指發生條款上的醫療行為時,不論保戶花費多少錢,會依照住院天數給予固定金額。

實支實付型:精準來說,是「限額醫療實支實付」,有最高額度的限制(視條款而定),醫療費用花費多少,保險公司理賠多少,例如:實支實付限額是100,000元,住院5天,扣掉健保給付費用後,含病房、手術費、醫療器材、醫療雜費等,自付費用90,000元,保險公司會在保單約定的限額內全額給付。

以小楊為例,他所買的意外險包含意外險實支實付保障,所發生的擦撞受傷是因騎機車不慎引起,另外超過全民健康保險的醫療費用是自行負擔,符合意外險實支實付要件,可以啟動理賠。

意外險實支實付與醫療險實支實付不同點在哪裡?

有些人發現「意外險實支實付」與「醫療險實支實付」名稱很像,都是實支實付,但是理賠限制卻不同。

項目

意外險實支實付

醫療險實支實付

給付項目

病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用(視保單條款)

理賠限制

僅理賠因意外造成的傷害事故。理賠超過健保給付的自費醫療費用。

除了疾病造成的傷害外,也包含意外傷害事故。理賠超過健保給付的自費醫療費用。

所有的保險都可以使用副本理賠嗎?

有的可以副本理賠,有的不能,端視每張保單的條款規範。意外險實支實付申請理賠時,需要提供收據正本,也就是扣除健保給付金額,自行負擔的費用收據。可是收據正本只有一份,如果只有一家意外實支實付險,一定可以獲得理賠。如果買了兩家,就像小楊一樣有兩張意外醫療險,一是公司團保,一是自己投保,就必須視兩張保單的條款規範。有些保險公司可以用副本收據理賠,只要向醫療院所申請蓋上「與正本相符」章的副本收據,就能獲得理賠。不過沒有載明副本收據條款的保單,就無法獲得理賠,所以投保前務必詳閱保單條款,才能保障個人權益。

實支實付代表可以全額理賠所有醫療支出開銷嗎?

不少人看到實支實付的名稱,常會誤以為花多少,保險公司就會賠多少?前文已說明實支實付是「限額醫療實支實付」,意外實支實付也是如此,有最高額度的限制(視條款而定),通常10萬元為基本保障額度。只要是因為意外造成的住院病房費用、手術費、醫療雜費,扣除健保給付範圍,額度以內的費用都可以申請理賠,超出額度的費用是不會理賠。

意外實支實付醫療險具有當民眾需要高額治療費用,可以獲得較好醫療品質,發揮風險轉移功效。若只買一家的額度往往不夠用,建議至少要規劃2家,將保障額度及保障範圍做足,才能顧好基本保障。

108年11月8日起,保險局規定民眾投保實支實付型醫療險最多可以投保3家,意外及醫療險分開計算(註1),由於正本收據只有一份,挑選第2、3家時,可以選擇可以副本收據理賠的保險公司,或是3家都挑選副本理賠的保單。

該如何選擇意外險實支實付?

理賠範圍要涵蓋門診手術

隨著醫療科技進步,有不少門診手術,像是白內障手術,所以應優先挑選有涵蓋門診手術理賠的保單。

醫療雜費條款要挑選概括式

有些醫療雜費採用的是列舉式理賠,保單條款上會列舉很多理賠項目,不在上面的項目,就是非理賠項目。而概括式理賠,會直接載明「超過全民健保給付住院醫療費用」,理賠範圍較寬廣,對保戶較有利。

醫療雜費額度要愈高愈好

醫療雜費項目林林總總,額度一定要高,建議10-30萬元比較適當。

有保證續保及續保年齡的保單,愈高愈好

對保戶來說,有保證續保及續保年齡較高的保單較為有利,可以涵蓋到老後最需要的階段,且可避免因保險公司有可能在隔年或滿期後不續約,頓失保障的狀況,不過保證續保的醫療實支實付保費會比較高(註2)。

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