理賠服務Q&A

康健人壽了解當事故發生,需要請領保險理賠時,保戶需要的是更便利、彈性及有效率的理賠服務。以下是與保險理賠申請相關的常見問題,希望能在第一時間提供必要資訊,協助你快速完成理賠申請。

被保險人因癌症末期住進安寧病房,是否可以提出住院醫療之申請?

若在安寧病房仍有治療之行為,而非僅是靜、療養,仍可提出住院之申請,必要時被保險人可以提供完整病歷以利理賠處理。

若我做的手術在手術險保單條款手術表中找不到給付比例時,將會如何理賠?

若您施行的手術項目未列在「手術項目及比例表」所列手術項目時,本公司將依「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載手術之規定,比照「手術項目及比例表」內程度相當之手術項目比例,給付「手術醫療保險金」。

一般要申請住院或手術在申請書上要勾選哪一個申請項目?

請勾選第一項「醫療保險金」即可

申請住院醫療保險是否要附住院收據?

由於目前本公司住院醫療保險皆屬定額給付型,故僅需檢附診斷書即可,不需要檢附收據。

有些保險有「住院前後門診醫療保險金」给付項目,申請時是否附門診收據即可?

否,依保單條款之約定,仍須檢附診斷證明書,證明是因同一疾病或傷害接受門診治療,另外每一次門診就醫日期要一一列出。

若是住院做檢查,有沒有在住院醫療險之保障範圍?

若您是因醫師懷疑有某項疾病而需住院做進一步檢查者,該次住院是符合住院醫療險之申請範圍,若您只是單純的健康檢查住院,則不在住院醫療保險之保障範圍。

在醫院因灰指甲實行拔指甲手術及包皮發炎實行包皮環切除術,可否提出手術醫療健康保險金之申請?

上述之治療內容在健保局之分類係屬「處置」項目,非屬保單條款約定-全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所載之「手術」項目,故不在手術醫療健康保險保障範圍。

被保險人在等待期內即有門診就醫,但過了等待期後才有住院,是否可以提出住院險種之申請?

無法申請;因為此疾病發生係在等待期內就有的,日後因此疾病或其相關之併發症而需住院治療時,皆無法提出申請。

我因為喝酒後駕駛汽車發生車禍事故,經警方測試已違反交通法令規定標準時,是否可以申請意外傷害保險附約保險金附加條款理賠?

依據意外傷害保險附約條款:「被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」。本公司不負給付保險金的責任。所以很抱歉!您無法獲得保險金給付。

我因為喝酒後騎車或開車發生車禍事故,酒測值經檢測後若涉及公共危險罪時,是否可以申請一般住院醫療理賠?

很抱歉!您無法獲得保險金給付。理由:涉及醫療險除外責任之規定:「被保險人之犯罪行為」。本公司不負給付保險金的責任。

如果有牙科手術,例如牙周病手術,是否在手術險理賠範圍?

根據手術險條款約定,針對列表300多項的手術及全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節為手術項目理賠依據。由於牙科手術皆不在上述給付範圍內,所以不予理賠。

頸或腰椎間盤突出症,是否在傷害醫療住院險之理賠範圍?

上述病症一般而言皆為內發性疾病,但有時亦有可能為外來的傷害所致,如外力撞擊或高處墜落而導致頸或腰椎間盤突出症,是否符合傷害理賠要件,要依其案情是否有足夠資料認定為外來之意外傷害所造成而定。

食物中毒,是否屬傷害醫療住院險理賠範圍?

  1. 若係屬被保險人本身體質所致者(如食物過敏或腸胃不好等),則非屬傷害範圍
  2. 若為集體性中毒(需三人以上),可證明係外來突發之不可抗力事故,則可依約核付。
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