理賠服務Q&A

康健人壽理賠康健人壽了解當事故發生,需要請領保險理賠時,保戶需要的是更便利、彈性及有效率的理賠服務。以下是與保險理賠申請相關的常見問題,希望能在第一時間提供必要資訊,協助你快速完成理賠申請。
● Q: 若我在康健有多張保單,申請理賠時要填幾份申請書?
A:

相同事故僅需填一份申請書即可,本公司會一併處理,故不需要重覆填寫。

● Q: 保險金申請書上的保單號碼若不知道,該如何填寫?
A:

若不確定保單號碼可以不用填寫,只要確認被保險人身份證字號填寫無誤,本公司理賠部會一併確認您的保障內容。

● Q: 保險金申請書及同意查詢暨授權聲明書除簽名外還需蓋章嗎?
A:

保險金申請書只要簽名即可;考量部份醫院需要求有被保險人簽名及蓋章,故請於同意查詢暨授權聲明書之表格簽名並蓋章。

● Q: 事故發生後多久要提出理賠申請?保單上有寫事故十天內要通知貴公司,是否超過十天後就不能申請?
A:

依照保險法規定,由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅,亦即事故發生後兩年之內皆可提出理賠申請。但基於理賠迅速處理及查核作業,建議於事故發生後儘快提出即可,並非限於10天內一定要申請

● Q: 寄出理賠申請文件後,需經多久才能領到保險金?
A:

如果您的文件齊全,又毋需向醫院或其它單位瞭解您的事故情形,我們會在收到您的申請文件後約3-7天內完成您理賠申請的審核程序。如果需向醫院或其它單位了解您的事故情形,大約需要經過四到六星期時間。但若本公司於您文件備齊後處理時間超過十五天,依照保險法規定,會於理賠給付時依年利率10%單利加計遲延利息

● Q: 申請理賠時診斷書可否用影印本?可否用傳真申請?
A:

診斷書要正本,若是影印本需加蓋醫院正式關防。另理賠申請文件需正本留存於本公司備查,故無法用傳真申請。

● Q: 保險金申請書上求診醫院/診所該如何填寫?
A:

請依照您該次疾病或意外事故之就醫順序依序填寫清楚,如先至診所就醫即先填寫該診所名稱,接下來再填寫醫院名稱。

● Q: 申請書上有塗改之處,是否要再蓋章?
A:

請被保險人於塗改處簽名即可亦可用蓋章代替。

● Q: 保險金申請書若被保險人不方便填寫,可否代為填寫?
A:

可以,但需要簽名的地方仍須請被保險人本人親自簽名;若無法親簽,則請被保險人蓋印章或手印(惟需2人以上見證人簽章)。

● Q: 何謂意外事故證明?若我只是自己在家中發生,要檢附什麼事故證明?
A:

指具有公信力之機關所出具之證明,如:警察局(派出所)之交通意外事故證明、司法機關之裁判文書或職業災害證明等。若您沒有相關的意外事故證明,則請您於申請書勾選意外事故原因或將您的事故情形簡單描述,讓本公司可以了解您發生事故的狀況即可。

● Q: 理賠完成後,你們公司會通知我嗎/電話通知我嗎?
A:

當理賠完成審核後,本公司理賠部會有簡訊及書面信函通知您理賠的審核結果。

● Q: 在國外發生事故,如何申請理賠?
A:

其程序與應備文件與一般理賠申請相同,惟應注意下列三點:

  1. 需額外檢附護照基本資料及當次出入境章頁面影本或來回登機證影本)
  2. 外國文書(非英文者)均需提供中文翻譯本。
  3. 外國文書需先經我國駐外館處驗證(大陸地區文書需經當地「公證處」公證,回台後再經「海基會」認證)。
● Q: 申請書上給付方式為匯款,若是郵局帳戶可以嗎?
A:

只要是受益人(非死亡案件受益人為被保險人本人)個人的帳戶,銀行、郵局、信用合作社或農會皆可。

● Q: 被保險人有帳戶被凍結問題,如何領取理賠金?
A:

理賠金額不到50萬元(不含50萬),被保險人可以檢附身分證及印章,親自至總公司理賠部辦理支票取消禁止背書轉讓。

● Q: 支票可否為現金票?
A:

公司為確保理賠金額確實送達至受益人,故一律為劃線且禁止背書轉讓之即期支票。

● Q: 申請醫療理賠時,若被保險人為小孩,理賠金可否匯入父母的帳戶?
A:

保單條款之約定,醫療險之受益人限被保險人本人,故無論年紀多小,理賠金仍需匯入被保險人的帳戶。目前小朋友出生後即可由法定代理人代開戶頭,故仍請先幫小朋友開立個人帳戶。

● Q: 醫療、殘廢保險金之受益人是否可以變更?
A:

依照保險單條款約定,該二項保險金受益人,為被保險人本人,本公司不受理指定或變更。

● Q: 被保險人違反告知遭保險公司解除契約,是否可以請求返還所繳之保險費?
A:

依保險法第25條之規定,保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險公司無須返還其已收受之保險費。

● Q: 保險契約停效期間,是否可申請理賠?
A:

保險契約因未繳保險費而停效,於停效期間發生事故,本公司不負給付保險金責任。

● Q: 寬限期間發生保險事故,是否可申請保險給付?
A:

依保單條款約定,寬限期間發生保險事故,本公司仍負保險責任,但應由給付之保險金內扣除欠繳保險費。若應繳保險費高於可給付金額,仍需通知補繳保險費後再予給付。

● Q: 為何理賠調查時間要那麼久?
A:

由於病歷資料調閱醫院皆要求以公文方式函詢,故公文往返時間及醫院處理流程時間會較久,若審核超過15日以上,本公司會發簡訊通知您,案件尚在處理中,另外若時間過久醫院仍未回函,理賠審核人員會再向醫院催件,以求儘快處理您的案件。這段審核期間仍請您耐心等候,本公司理賠部會以最快的速度來幫您處理。

● Q: 被保險人因癌症末期住進安寧病房,是否可以提出住院醫療之申請?
A:

若在安寧病房仍有治療之行為,而非僅是靜、療養,仍可提出住院之申請,必要時被保險人可以提供完整病歷以利理賠處理。

● Q: 若我做的手術在手術險保單條款手術表中找不到給付比例時,將會如何理賠?
A:

若您施行的手術項目未列在「手術項目及比例表」所列手術項目時,本公司將依「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載手術之規定,比照「手術項目及比例表」內程度相當之手術項目比例,給付「手術醫療保險金」。

● Q: 一般要申請住院或手術在申請書上要勾選哪一個申請項目?
A:

請勾選第一項「醫療保險金」即可

● Q: 申請住院醫療保險是否要附住院收據?
A:

由於目前本公司住院醫療保險皆屬定額給付型,故僅需檢附診斷書即可,不需要檢附收據。

● Q: 有些保險有「住院前後門診醫療保險金」给付項目,申請時是否附門診收據即可?
A:

否,依保單條款之約定,仍須檢附診斷證明書,證明是因同一疾病或傷害接受門診治療,另外每一次門診就醫日期要一一列出。

● Q: 若是住院做檢查,有沒有在住院醫療險之保障範圍?
A:

若您是因醫師懷疑有某項疾病而需住院做進一步檢查者,該次住院是符合住院醫療險之申請範圍,若您只是單純的健康檢查住院,則不在住院醫療保險之保障範圍。

● Q: 在醫院因灰指甲實行拔指甲手術及包皮發炎實行包皮環切除術,可否提出手術醫療健康保險金之申請?
A:

上述之治療內容在健保局之分類係屬「處置」項目,非屬保單條款約定-全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所載之「手術」項目,故不在手術醫療健康保險保障範圍。

● Q: 被保險人在等待期內即有門診就醫,但過了等待期後才有住院,是否可以提出住院險種之申請?
A:

無法申請;因為此疾病發生係在等待期內就有的,日後因此疾病或其相關之併發症而需住院治療時,皆無法提出申請。

● Q: 我因為喝酒後駕駛汽車發生車禍事故,經警方測試已違反交通法令規定標準時,是否可以申請意外傷害保險附約保險金附加條款理賠?
A:

依據意外傷害保險附約條款:「被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」。本公司不負給付保險金的責任。所以很抱歉!您無法獲得保險金給付。

● Q: 我因為喝酒後騎車或開車發生車禍事故,酒測值經檢測後若涉及公共危險罪時,是否可以申請一般住院醫療理賠?
A:

很抱歉!您無法獲得保險金給付。理由:涉及醫療險除外責任之規定:「被保險人之犯罪行為」。本公司不負給付保險金的責任。

● Q: 如果有牙科手術,例如牙周病手術,是否在手術險理賠範圍?
A:

根據手術險條款約定,針對列表300多項的手術及全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節為手術項目理賠依據。由於牙科手術皆不在上述給付範圍內,所以不予理賠。

● Q: 頸或腰椎間盤突出症,是否在傷害醫療住院險之理賠範圍?
A:

上述病症一般而言皆為內發性疾病,但有時亦有可能為外來的傷害所致,如外力撞擊或高處墜落而導致頸或腰椎間盤突出症,是否符合傷害理賠要件,要依其案情是否有足夠資料認定為外來之意外傷害所造成而定。

● Q: 食物中毒,是否屬傷害醫療住院險理賠範圍?
A:
  1. 若係屬被保險人本身體質所致者(如食物過敏或腸胃不好等),則非屬傷害範圍
  2. 若為集體性中毒(需三人以上),可證明係外來突發之不可抗力事故,則可依約核付。
● Q: 牙齒矯正的拔牙,如果要做假牙是否理賠?
A:

根據條款規定,牙齒矯正係屬除外責任,也不在保險範圍內,所以不予理賠。

● Q: 根管治療(抽神經)是否理賠?
A:

否。由於保險範圍為恆齒於等待期(30)後,因牙周病或齲齒而拔牙並接受活動義齒、固定義齒或植牙。

● Q: 如果牙齒已經有牙套,但是裡面蛀掉了,醫師判定必須拔牙裝設義齒或植牙,則該顆牙齒理賠否?
A:

如果此顆牙齒在投保前曾經做過根管治療,則根據除外責任而不予理賠。如果此顆牙齒屬恆齒且在投保前無做過根管治療,在投保生效30日以後因齲齒而拔牙並接受活動義齒、固定義齒或植牙者,則予以理賠。

● Q: 根據條款「因牙周病或齲齒所引起的拔牙」,如果保戶是因為牙周病或齲齒所引起的根管治療,沒有拔牙但有磨小牙齒且套上牙套,可以理賠?
A:

因為沒有任何拔牙之處置,所以不予理賠。

● Q: 「牙冠」是只指套在單顆牙齒上嗎?是屬於”牙套”的一種?缺牙是否無法只做牙冠?
A:

牙冠即為套在單顆牙齒上的「牙套」。缺牙無法以牙冠取代其牙齒之功能。

● Q: 義齒是否就是指假牙?
A:

是。

「活動義齒」係指使用人工材料取代口腔喪失的牙齒所製作之取代義齒,且病人可自由裝戴或取下。「固定義齒」係指使用人工材料取代口腔喪失的牙齒所製作之取代義齒,且病人不可自由取下。

● Q: 如被保險人在保單「受益人」欄位中未註明受益人,該由誰來領保險金?
A:

當被保險人死亡時而保單未填寫受益人情況下,依保單條款約定,由被保險人之法定繼承人來申領身故保險金。

● Q: 承上題,法定繼承人繼承死亡保險金的順序為何呢?
A:

根據民法規定,法定繼承人,除配偶外,依下列順序定之:

  1. 直系血親卑親屬。
  2. 父母
  3. 兄弟姐妹
  4. 祖父母
● Q: 被保險人申請一級殘廢保險金,若被保險人成為植物人時,如何申請?
A:

依據民法相關約定,若被保險人已喪失行為能力,應向法院聲請監護宣告,再由法定監護人或指定監護人提出申領。(申領時需額外檢附監護宣告裁定書及裁定登記後之法定監護人戶籍謄本)

● Q: 為什麼殘廢要有六個月觀察期?
A:

「肢體缺失」無恢復可能,所以毋需經六個月觀察期,即可認定是否符合殘廢。  但「機能喪失」則有可能以復健治療方式恢復基本功能,依醫學文獻資料,傷後六個月是復健治療的黃金時期,超過這段期間,則復原機率極微;故「機能喪失」需經過六個月觀察期,再來判斷是否符合殘廢標準。

● Q: 在六個月觀察期內,需否繳交保費?
A:

六個月觀察期內尚無法認定是否符合殘廢,經六個月觀察期後,如仍符合殘廢,係以六個月觀察期經過後最近之殘廢診斷書開具日為殘廢認定日。故在尚未確認符合殘廢前,均需繳交保費,以保持契約繼續有效。

● Q: 被保險人失蹤可否申請理賠?
A:

依人壽保險單示範條款約定,被保險人在契約有效期間內失蹤者,如經法院宣告死亡時,本公司根據判決所確定死亡時日為準,依契約給付身故保險金,若能提出證明文件足以認為極可能因意外傷害事故而死亡者,可依意外傷害事故發生日為準給付身故保險金,但日後發現被保險人生還時,受益人應將該筆已領之保險金於壹個月內歸還本公司

● Q: 被保險人失蹤後,受益人如何請領身故保險金?失蹤期間是否需繳保險費?
A:
  1. 依民法第8條之規定一般失蹤需等待七年,且經法院死亡宣告後,受益人方可請領身故保險金。 若失蹤者年滿八十歲以上需等待三年,且經法院死亡宣告後,受益人方可請領身故保險金。 若因重大災難(例:水災)而失蹤者需等待一年,且經法院死亡宣告後,受益人方可請領身故保險金。
  2. 仍需繳交保險費
    理由:失蹤者未經死亡宣告前仍視為生存,故為維持保險契約的有效,而使受益人在被保險人死亡宣告後請領身故保險金,被保險人失蹤期間要保人仍需繳交保險費。
● Q: 承上題,理賠金額又如何分配?
A:

而其理賠金額的分配,根據民法,依照上述順序而為下列之比例分配:

  1. 「配偶與直系血親卑親屬(即子女)」:配偶和子女按人數平均分配
  2. 「配偶與父母」:配偶二分之一,父母二分之一
  3. 「配偶與兄弟姊妹」:配偶二分之一,兄弟姊妹二分之一
  4. 「配偶與祖父母」:配偶三分之二,祖父母三分之一
● Q: 經醫師診斷為腦中風,是否即可申請重大疾病?
A:

重大疾病中有關腦中風之申請,係指事故發生後經過六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下列障礙之一者,始可提出重大疾病之申請。並非事故一發生即可申請重大疾病。

  1. 植物人狀態
  2. 一肢以上機能完全喪失者
  3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者
  4. 喪失言語或咀嚼機能者 
● Q: 何謂原位癌?為何公司部份癌症險及重大疾病險並不理賠原位癌?
A:

所謂原位癌即一般所稱零期癌,其癌細胞並未穿過基底膜,未深入黏膜下層,較不容易出現轉移之情形,經過適當治療,有很高的機會可以治癒。由於原位癌治癒率即高,故本公司部份癌症險及大部份重大疾病險並未將原位癌列入給付之範圍。

● Q: 被保險人因病況無法施行病理切片檢查來佐證已罹癌,但臨床診斷已確定是癌症,要如何提出癌症或重大疾病之申請?
A:

可檢附其他相關檢查報告,例如肝癌,可以提供1.血清報告(含有甲型胎兒蛋白數值)2.腹部超音波報告3.腹部電腦斷層報告等,送給本公司評估。

● Q: 被保險人罹患慢性腎衰竭但目前不需洗腎,是否可申請重大疾病?
A:

根據條款規定,慢性腎衰竭指二個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者,方符合重大疾病給付。故被保險人之情形不符合申請。

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